Probir (screening) u trudnoći

Probir (screening) u trudnoći


Priroda Downovog sindroma

Downov sindrom je najčešći uzrok nasljedne mentalne zaostalosti kod čovjeka, s približno prosječnom učestalošću od 1 na 770 živorođene djece. Ovaj ukupni prosjek vrijedi za žene svih starosti, a za trudnice različitih dobi vjerojatnost je različita jer se mijenja s dobi. Djeca rođena s Downovim sindromom često imaju teške abnormalnosti srca, bubrega i crijeva. Često boluju i od akutne leukemije, a ukoliko dožive dob od 40-50 godina, većina ih pati od presenilne demencije tipa Alzheimer. Takva se djeca rađaju i u obiteljima u kojima nitko dotad nije bolovao od Downovog sindroma.

Tablica pokazuje promjenu vjerojatnosti (pri porodu - taj je rizik nešto veći u 11. tjednu trudnoće) da dijete ima sindrom Down prema godinama starosti majke. Ta vjerojatnost je u prvom tromjesečju veća približno za jednu trećinu jer otprilike toliko djece s Downovim sindromom umre još u maternici ili se dogodi spontani pobačaj.
 
starost
godina
vjerojatnost
pri porodu
16
1:1572
18
1:1556
20
1:1528
22
1:1481
24
1:1404
26
1:1286
28
1:1119
30
1:909
32
1:683
34
1:474
36
1:307
38
1:189
40
1:112
42
1:65
44
1:37
Prema: AGE SPECIFIC DETECTION AND FALSE POSITIVE RATES: AN AID TO COUNSELLING IN DOWN SYNDROME RISK SCREENING T.M. REYNOLDS , A.B. NIX, F.D. DUNSTAN , A.J. DAWSON Obstet. Gyn. 1993, Vol 81, str. 447-50
Prethodno rođena zdrava djeca nisu garancija da se u nekoj sljedećoj trudnoći neće dogoditi Downov sindrom. Downov sindrom nastaje zbog viška kromosoma u oplođenoj jajnoj stanici. Naime, normalan broj kromosoma u stanicama čovjeka iznosi 46 (tj. 23 para). Osobe s Downovim sindromom imaju ukupno 47 kromosoma u stanicama, jer kromosom broj 21 nije u paru nego ih ima tri, pa se ovaj poremećaj naziva još i trisomija 21. Postoje i druge, rjeđe, trisomije, npr. trisomija 18 koja rezultira Edwardsovim sindromom, trisomija 13 koja se naziva Patau sindrom itd. 
 
Dijagnostički testovi za trisomije 

Downov se sindrom dijagnosticira analizirajući tkivo ploda dobiveno amniocentezom ili biopsijom korionskih resica. Na taj se način dobiju stanice koje se zatim proučavaju citogenetskim metodama, te se ustanovi broj i neka od svojstava kromosoma (kariotipizacija). Ove su metode dobivanja materijala u izvjesnoj mjeri rizične za plod jer mogu, doduše rijetko, dovesti do pobačaja. Zbog toga se prvo primjenjuju neinvazivne metode, odnosno testovi probira (engl. screening).
 
Testovi probira (engl. screening)
Ovim testovima se procjenjuje vjerojatnost da dijete ima Downov sindrom ili neku drugu kromosomsku aberaciju. Ako je tako izmjerena i izračunata vjerojatnost veća od neke granice odluke, onda se primjenjuje prije spomenuti dijagnostički test. 
Postoje dva tipa probira: tzv. "kombinirani" probir i "ffcDNA" probir:
Kombinirani probir
Kombiniranim probirom rade se proračuni na temelju kombinacije podataka iz anamneze, podataka dobivenih ultrazvukom i podataka mjerenja iz krvi majke, odakle i dolazi njihov naziv (mnogi liječnici kao granicu odluke uzimaju vjerojatnost 1:250). Kako se mjere po dva različita markera iz krvi majke ti se testovi nekiput žargonski nazivaju double – dvostrukim testovima. 
ffcDNA probir
ffcDNA metode probira analiziraju slobodno-cirkulirajuću fetalnu DNA u krvi majke (engl. ffcDNA = free fetal circulating DNA). Koriste se napredne tehnologije analize kao što su sekvenciranje cijeloga genoma, analiza mikročipovima ili analiza pojedinačnih promjena u dijelovima genoma od interesa. U odnosu na kombinirani probir, specifičnost, osjetljivost i pozitivna prediktivna vrijednost ffcDNA testova je značajno bolja, a neki od testova uz analizu trisomija nude i analizu spola, spolnih aneuploidija i različitih mikrodelecija. 
 
Kombinirani probir - Probir sindroma Down u prvom tromjesečju trudnoće

Vjerojatnost da postoji neka od trisomija proračunava se na temelju podataka o majci, biometrijskih podataka o plodu mjerenih ultrazvukom i biokemijskih podataka dobivenih mjerenjem određenih spojeva u majčinoj krvi, dakle kombiniranim testom.
U prvom tromjesečju (11tjedana do 13tjedana + 6 dana) je bitno da se pripreme slijedeći podaci:
  • Dob i težina trudnice
  • Broj plodova (jedno dijete ili blizanci)
  • Debljina nuhalnog prosvjetljenja - nabora (NT) i udaljenost tjeme-trtica (CRL) – to mjeri liječnik ultrazvukom
  • Odsustvo ili prisustvo karakterističnih malformacija – to mjeri liječnik ultrazvukom
  • Iz majčine venske krvi izmjerena koncentracija hormona - slobodnog beta-hCG i karakterističnog proteina PAPP-A – to se mjeri u biokemijskom laboratoriju
Svi ti parametri doprinose procjeni vjerojatnosti trisomije. Kod Downovog sindroma koncentracija slobodnog beta-hCG su češće povišene a PAPP-A češće snižene nego kod normalnih trudnoća. Također je bitno znati točnu gestacijsku dob što se određuje ultrazvučnim mjerenjem, dok je debljina nuhalnog prosvjetljenja kod djece sa Downovim sindromom češće povećana. Važno je shvatiti da se ovdje radi o razdiobama vjerojatnosti. U slučaju dvostruke trudnoće rezultat je manje specifičan i manje osjetljiv. Svi ti parametri mogu se obuhvatiti složenim matematičkim postupkom i tako se određuje VJEROJATNOST da dijete ima ili nema neku od trisomija. Poznavajući te podatke trudnica se o daljnjem postupku mora savjetovati sa svojim liječnikom.
 
Kombinirani probir - Probir sindroma Down u drugom tromjesečju trudnoće
 
U drugom tromjesečju (14 tjedana do 18 tjedana) je bitno da se pripreme slijedeći podaci:
  • Dob i težina trudnice
  • Broj plodova (jedno dijete ili blizanci)
  • Biparijetalni promjer (BPD) ili udaljenost tjeme-trtica (CRL) – to mjeri liječnik ultrazvukom
  • Odsustvo ili prisustvo karakterističnih malformacija – to mjeri liječnik ultrazvukom
  • Iz majčine venske krvi izmjerena koncentracija hormona - hCG i AFP – to se mjeri u biokemijskom laboratoriju
U trudnoćama s Downovim sindromom razina alfa-fetoproteina (AFP) je niska, a razina humanog korionskog gonadotropina (hCG) je visoka u usporedbi sa normalnom trudnoćom. Naravno postoje i odstupanja od ovih odnosa, a to je najčešći uzrok lažno negativnih rezultata testa. Svi ti parametri doprinose procjeni vjerojatnosti trisomije. Također je bitno znati točnu gestacijsku dob što se određuje ultrazvučnim mjerenjem. Važno je shvatiti da se ovdje radi o razdiobama vjerojatnosti. Dvostruka trudnoća bi bitno smanjila specifičnost i osjetljivost testa pa se to uglavnom ne radi. Dodatno, povišena razina alfa-feto-proteina (AFP) omogućuje još i procjenu vjerojatnosti za defekt neuralne tube poput anencefalije i spine bifide. Anencefalija je razvojni poremećaj gdje je došlo do nepotpunog razvoja mozga i lubanje. Novorođenčad s takvim poremećajem se najčešće rađa mrtva ili umire vrlo brzo po porodu. Spina bifida je otvor na kralježnici, pa se ovisno o mjestu defekta mogu razviti različite zdravstvene poteškoće. Svi ti parametri mogu se obuhvatiti složenim matematičkim postupkom i tako se određuje VJEROJATNOST (a ne sigurnost) da dijete ima ili nema neku od trisomija. Otkrije se oko 70% slučajeva trisomije 21 uz mali postotak lažno pozitivnih rezultata. Poznavajući te podatke trudnica se o daljnjem postupku mora savjetovati sa svojim liječnikom. Liječnik, na temelju tih podataka, onda može savjetovati da li da se postupak nastavi invazivnim metodama, da li da se ponovi probir nakon nekog kraćeg vremena ili da se ne učini ništa.
 
ffcDNA probir - Prenatalni DNA testovi 
 
U Poliklinici Breyer možete napraviti jedan od četiri neinvazivna prenatalna testa: NIFTY, Harmony, Panoramu ili Veracity. Za testove nije potrebna prethodna priprema niti naručivanje, a rade se od 9. (Panorama) ili 10. (NIFTY, Harmony, Veracity) tjedna trudnoće. Rezultati se prikazuju o obliku visokog ili niskog rizika (vjerojatnosti) za svaku testiranu kromosomsku aberaciju i šalju pacijentici e-mailom. Svi testovi nude nekoliko različitih panela uz opcionalnu analizu spola koja ne mijenja cijenu testova. Opis pojedinačnog testa (tehnologija analize DNA, sastav panela, cijene, vrijeme do rezultata itd.) možete pročitati na zasebnim stranicama klikom na naziv testa: NIFTY  Panorama   Veracity     Harmony.