Pristup povećanom čvoru u dječjoj dobi

Pristup povećanom čvoru u dječjoj dobi


Nije rijetkost da roditelji vide ili napipaju čvor na djetetovu vratu i ostanu zatečeni ne znajući što učiniti. 

Limfni čvorovi su normalni dio našeg imunološkog sustava i nalaze se u svim dijelovima našeg organizma osim u mozgu. Mjesta gdje ih možemo opipati prstima zovemo periferne regije, kao što su vrat, pazusi i prepone, a mogu se povećati i u drugim površnim dijelovima tijela (oko lakta, na vlasištu i drugdje). 

Što je limfadenopatija?

Izraz limfadenopatija znači povećanje limfnog čvora, promjenu u tvrdoći ili broju limfnih čvorova.

U dječjoj dobi pojava uvećanih limfnih čvorova je relativno česta, a najčešće su reaktivne prirode, što znači da je njihovo povećanje posljedica nekih drugih zbivanja u neposrednoj blizini koju oni dreniraju (upale, ozljede tkiva) ili na razini cijelog organizma (sistemske upale, autoimune bolesti).

Koje su vrste limfadenopatije?

Kada se poveća jedan ili više limfnih čvorova u istom području, tu pojavu nazivamo lokalizirana limfadenopatija, dok povećanje više čvorova u različitim, udaljenim dijelovima tijela nazivamo generalizirana limfadenopatija. 
Lokalizirane limfadenopatije su puno češće i najčešće se kod djece javljaju na vratu, rjeđe u preponama i pazusima. Najčešće se u praksi susrećemo s povećanim limfnim čvorovima na vratu koji prate razna upalna stanja u području grla (gnojna angina), uha, sinusa, upalne procese vezani uz zube, zatim uz infekcije vlasišta, te nakon uboda životinja. 
Nadalje, sitni limfni čvorovi u gornjim dijelovima vrata i ispred uha mogu se javiti kod djece koja imaju dugotrajnu alergiju inhalacijskog tipa, a dugotrajno blago povećani limfni čvorovi mogu se javiti uz određene kožne bolesti (dermatopatske limfadenopatije kod seboreje i psorijaze). Također, limfadenopatija se može javiti kao nuspojava dugotrajne terapije nekim lijekovima (neki antiepileptici, sulfonamidi i dr.) 


Prilikom pregleda djeteta radi povećanog limfnog čvora iznimno je važna iscrpna anamneza (podaci koje dobivamo od roditelja ili samog djeteta ako je veće), klinički pregled s palpacijom (opipavanjem) čvorova, te posljednih desetljeća kao jedna od prvih dijagnostičkih metoda u dijagnostici povećanog limfnog čvora koristi se ultrazvučni pregled, kao neinvazivna i neštetna dijagnostička metoda koja se po potrebi može ponavljati. 

 

Koja je dijagnostika uvećanog limfnog čvora?


Opipom definiramo tvrdoću i pomičnost čvorova, a ultrazvučnim pregledom određujemo njihov točan broj, međusobni odnos čvorova (odvojeni ili srasli čvorovi), njihov izgled i prokrvljenost. 
Kada postoji nedoumica oko uzročnosti povećanog limfnog čvora, može se učiniti ciljana, UZV-no vođena punkcija čvora te na temelju citološkog nalaza možemo usmjeriti dijagnostičku obradu u određenom pravcu (mikrobiološka, serološka obrada, pregled infektologa, dermatologa, kirurga i sl.) ili sugerirati kliničaru dalji postupak u praćenju limfadenopatije.

 

Razlikuju li se limfadenopatije ovisno o dobi djeteta?


Limfadenopatije dječje dobi su specifične, ovisno o dobi djeteta, lokalizaciji uvećanih limfnih čvorova i njihovom broju. Tako npr. otok limfnih čvorova u lijevom pazuhu ili oko lijeve ključne kosti kod dojenčadi koji nastaje 6-8 tjedana nakon BCG vakcine, ukazuje na upalu limfnih čvorova, tzv. besežitis, koji može potrajati nekoliko mjeseci, najčešće spontano prolazi, a ponekad može doći do gnojenja, kada se preporuča pregled kirurga. Također kod male djece može doći do prolaznog povećanja limfnih čvorova nakon vakcine MPR- protiv ospica, rubeola i mumpsa. 
Kod male djece susrećemo se s limfadenopatijom koja je posljedica kontakta s mačkom, tzv. bolest mačjeg ogreba (Cat scratch disease), kada nekoliko tjedana nakon ogreba mačke dolazi do uvećanja limfnih čvorova koji se nalaze iznad mjesta ogreba. Za bolest mačjeg ogreba bitno je napomenuti da može nastati i bez ogreba mačke jer bakteriju Bartonellu h. mogu prenijeti i buhe koje žive u mačjoj dlaci. 
U tinejdžerskoj dobi češće se javlja infektivna mononukleoza, nekada nazvana i bolest poljupca (iako do poljupca ne mora uvijek doći :)) koja obično dovodi do obostrane limfadenopatije na vratu (nekada i generalizirane), upale grla, povišene temperature, te ponekad uvećane slezene (splenomegalije). Uzrokuje ju Epstein-Barr virus (EBV) koji se dokazuje serološkim pretragama. 
Toksoplazmoza, bolest kod koje dolazi do povećanja limfnih čvorova na vratu, u području zatiljka ili drugdje, također može biti posredovana mačkom (jajašca parazita iz mačjeg izmeta mogu dugo opstati u vlažnom tlu). Akutna infekcija može nalikovati infektivnoj mononukleozi, a definitivna dijagnoza se postavlja na temelju nalaza serologije. 

 

Treba li ići liječniku kod povećanog čvora?


Čvor koji je značajnije povećan i traje neko vrijeme treba pogledati liječnik, jer se osim uvećanog limfnog čvora na vratu može raditi o prirođenim cistama vrata (tireoglosalna i branhiogena cista vrata), o prirođenim krvožilnim anomalijama (hemagiomi, limfangiomi), dobroćudnim tumorima porijekla žlijezda lojnica ili korjena dlake (aterom, pilomatriksom) i drugima, a ponekada ustanovimo da uvećani čvor pripada štitnjači. U malom postotku slučajeva (oko 5% svih limfadenopatija dječje dobi) uvećani čvor na vratu je maligne prirode, a najčešće se radi o limfomu (Hodgkinov limfom). 


Uz klinički pregled i osnovne laboratorijske nalaze, UZV pregled po potrebi sa citološkom punkcijom vrlo je važan dio dijagnostičkog protokola limfadenopatije. Napominjem da se citološka punkcija radi samo onda kada je to potrebno, kako bi se dodatno razjasnila priroda uvećanog čvora ili tvorbe na vratu. Punktat koji se se dobije prilikom punkcije čvora može se poslati na i na mikrobiološku obradu, te na imunofenotipizaciju.

 

Koji su daljnji postupci u obradi povećanog limfnog čvora?


Na temelju kliničkog i UZV pregleda te citološke analize, pristup limfadenopatijama u dječjoj dobi ide u slijedećim smjerovima:

  • antibiotska terapija- za akutne regionalne limfadenitise (akutne upale limfnog čvora, najčešće bakterijske) s jasnim lokalnim uzrokom
  • dodatna dijagnostička obrada- mikrobiološka, serološka, infektološka, imunološka obrada, te ovisno o nalazima dalji postupak, za sve akutne i kronične limfadenopatije nerazjašnjenog uzroka 
  • za sve reaktivne limfadenopatije osnovni pristup je povremeno praćenje (palpacijski i UZV)
  • kirurško vađenje (ekstirpacija) limfnog čvora i histološka dijagnostika- za one čvorove koji su sumnjivog ultrazvučnog i citološkog nalaza.


Uz citološku analizu uvećanog limfnog čvora uvijek ide i analiza razmaza periferne krvi, koja se uzima iz jagodice prsta na ruci.


Dobar pristup povećanom limfnom čvoru u dječjoj dobi, uz sve gore navedene činjenice, temelji se na povjerenju i suradnji između roditelja i liječnika, kao i između liječnika kliničara i dijagnostičara. 

 

dr.med. Draženka Ezgeta Karačić, specijalist kliničke citologije